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Un système dispendieux et injuste

Antoine Chollet •

Le système d’assurance-maladie suisse coûte extrêmement cher, ne couvre pas les frais de santé effectifs de la population, et donne une influence désastreuse à des caisses-maladies dont la santé publique est le dernier des soucis.

À chaque augmentation des primes, les caisses-maladies et leurs relais politiques (c’est- à-dire à peu près toute la droite) entonnent le même refrain : ce sont les dépenses de santé qui augmentent, et les primes ne font que refléter cette évolution. Les responsables de l’augmentation des primes seraient donc les assuré·e·s, qui «consomment» trop de soins et les médecins qui leur en « vendent » trop. La solution est donc toute trouvée : il faut les responsabiliser afin qu’ils et elles limitent leurs besoins.

Un coût exorbitant

L’augmentation des dépenses de santé n’est qu’un écran de fumée destiné à camoufler les effets du système privé d’assurance-maladie qui a été mis en place par la LAMal en 1996. Cela permet de culpabiliser tou·te·s les assuré·e·s du pays en leur faisant croire qu’ils et elles sont les seul·e·s responsables de cette augmentation. Or les assuré·e·s suisses sont déjà très « responsabilisé·e·s », avec la part des frais non remboursés payés par les individus la plus élevée de tous les pays de l’OCDE. En 2018, ces frais ont représenté 4,5 milliards de francs (530 frs par assuré·e en moyenne), soit près de 14% de l’ensemble des prestations assurées. Prétendre qu’il faut encore les augmenter, par exemple en élevant la franchise minimale comme l’a décidé le parlement fédéral l’an passé, est donc une sinistre plaisanterie. C’est l’équivalent économique de la saignée : vouloir guérir un mal en affaiblissant encore un peu plus les malades.

Ce qui coûte particulièrement cher en Suisse, ce n’est pas le système de santé, ni une population qui recourrait davantage aux médecins ou aux hôpitaux, ce sont les assurances-maladie privées. En 2018, selon les chiffres de l’OFAS, les caisses ont ainsi perçu 31,6 milliards de francs de primes, et n’ont remboursé que 28 milliards de francs aux assuré·e·s, la différence (11% du total des primes) étant engloutie dans des activités pour la plupart inutiles. Par assuré·e, cela représente une différence de 400 frs par an.

Mettre en concurrence des entreprises proposant un service identique est totalement absurde et ne fait qu’occasionner des coûts inutiles. Ceux-ci sont mécaniquement générés par toute une série d’activités parasites : actuaires chargés d’améliorer le profil des risques assurés, bagarres avec les assuré·e·s et les prestataires de soins afin de réduire ou de retarder les remboursements, frais administratifs et commerciaux beaucoup plus élevés que dans les assurances publiques, multiplication des réserves dans chacune des caisses au lieu de mutualiser ces dernières (elles se montaient à 8,3 milliards de francs en 2018, sans compter les 6,4 milliards supplémentaires de provisions), gestion des transferts annuels de caisse (10% des assuré·e·s en moyenne, ce qui concerne également toute la chaîne de soins, avec des coûts administratifs supplémentaires pour les hôpitaux et les médecins), dépenses publicitaires, agences qui harcèlent la population par téléphone chaque novembre, ou multiplication d’administrations effectuant exactement le même travail dans chacune des 51 caisses du pays.

Un système de racket

Le système d’assurance-maladie suisse est de fait un racket de la population entière mené par un tout petit nombre de caisses avec la complicité d’un parle- ment généreusement arrosé par les profits tirés de ce système. Comme aux États-Unis, le seul autre système comparable à la Suisse de ce point de vue, une part beaucoup trop importante des frais liés à la santé provient directement du système d’assurance.

Le secteur de l’assurance-maladie en Suisse est devenu un oligopole. Le nombre de caisses a été divisé par trois depuis l’introduction de la LAMal en 1996, passant de 145 à 51, mais le marché est contrôlé par les cinq ou six plus grandes caisses qui encaissent les primes de plus de la moitié des assuré·e·s du pays. À l’inverse, les 26 caisses les plus petites assurent moins de 4% des habitant·e·s.

Ce dont rêvent les caisses, ce serait de n’assurer que les « gros » risques, de se battre pour les rembourser le moins possible lorsqu’ils adviennent, et de laisser les gens payer le reste.

Le principe de maximisation des profits d’une entreprise capitaliste entre frontalement en conflit avec celui d’une assurance, qui est de couvrir les risques pour lesquels des gens la contractent. Ce dont rêvent les caisses, ce serait de n’assurer que les « gros » risques, de se battre pour les rembourser le moins possible lorsqu’ils adviennent, et de laisser les gens payer le reste.

Cette contradiction explique que l’on a généralement fondé des systèmes publics d’assurance pour les risques les plus importants : les accidents, le chômage, la retraite, la vie, l’invalidité, etc. Dans la plupart des pays riches, ce principe s’applique bien sûr aussi à la santé. La Suisse connaît déjà plusieurs assurances publiques ou quasi-publiques qui fonctionnent très bien. L’AVS, la Suva, l’assurance-chômage, les APG, etc. Dans le domaine de l’assurance-maladie cependant, elle est restée bloquée au XIXe siècle ou presque, ce qui stupéfie tous les ressortissant·e·s européen·ne·s venant s’établir en Suisse.

Alors qu’ils et elles bénéficiaient d’une couverture santé presque gratuite, financée par des cotisations, ils et elles se retrouvent à devoir payer des milliers de francs par année en primes (3735 frs en moyenne en 2018) pour une couverture qui est moins bonne (il suffit de mentionner les frais dentaires qui sont exclus de la LAMal), sans compter le montant exorbitant de la franchise, même la plus basse, en comparaison européenne.

On ne peut toutefois ignorer que la responsabilité de ce système revient aussi à la population suisse elle-même. Elle a en effet de manière répétée refusé des propositions qui auraient permis à la Suisse de rattraper son retard sur ses voisins. C’est à croire que la majorité des Suisses, ou du moins des quelque 40-45% qui se sont déplacés lors de ces scrutins, se satisfont de ce racket. La progression du « oui » entre 2007 et 2014, avec une participation plus forte, est toutefois très encourageante. Le double discours de la droite, qui veut maintenir à n’importe quel prix ce système privé absurde, commence enfin à apparaître au grand jour.

Le système est déjà largement étatisé

Le mensonge le plus éhonté porte cependant sur le caractère authentiquement privé et concurrentiel de l’assurance-maladie en Suisse. Car, en vérité, le système est déjà largement étatisé.

Tout d’abord, le catalogue des prestations remboursées par la LAMal est défini dans la loi et précisé par l’OFAS, et est le même dans toutes les caisses. Il n’existe aucune véritable concurrence sur les prestations. Ensuite, le niveau des primes est décidé chaque année par ce même office, qui doit systématiquement corriger les propositions que lui font les caisses. Sans ce contrôle, les primes seraient sans doute beaucoup plus élevées que ce qu’elles sont aujourd’hui, et avec des variations entre cantons encore plus fantaisistes.

Ce sont les deniers publics qui font en sorte que l’assurance-maladie ne soit pas réservée aux riches en Suisse.

Enfin, et c’est peut-être le point le plus important, ce sont les deniers publics qui font en sorte que l’assurance-maladie ne soit pas réservée aux riches en Suisse. C’est par le versement de subsides à un quart de la population (26,2%) que cet objectif est atteint. Cette somme représente désormais 15% de l’ensemble des primes perçues, soit 4,7 milliards de francs, et a été multipliée par trois depuis l’introduction de la LAMal (alors que les bénéficiaires n’augmentaient que d’un tiers). Les subsides sont donc un élément déterminant du financement du système, non une aide d’urgence accordée à une part marginale de la population.

Un autre élément rarement relevé concerne le recouvrement des actes de défaut de biens, lorsque les gens ne peuvent plus payer leurs primes. Ce sont les cantons qui paient ces dernières dans ces situations, ce qui a représenté une facture de 385 millions de francs en 2018. Si l’on ajoute à cela les dépenses directes des assuré·e·s, cela signifie que pas loin de 10 milliards de francs sont payés par d’autres entités que les caisses, soit près du tiers de l’ensemble des dépenses intégrées à la LAMal. L’assurance-maladie est donc en Suisse un secteur subventionné à des hauteurs dont beaucoup de patron·ne·s rêveraient. Il ne tient que par les milliards que la puissance publique, c’est-à-dire les contribuables, donc nous tou·te·s, injecte dans un système vicié à sa base.

Un combat purement idéologique

Une lecture même rapide des données macroéconomiques de l’assurance obligatoire des soins en Suisse démontre le caractère absurde et dispendieux du système. Au lieu de laisser la puissance publique organiser à moindres coûts ce secteur, pourquoi la droite s’arc-boute-t-elle donc tant à ce système pourri ?

Deux explications peuvent être avancées. La première tient aux profits que l’assurance de base permet de générer, non pas directement puisque cela est interdit par la LAMal (preuve en passant du caractère ubuesque de cette loi : on demande à des entreprises privées de fournir une prestation de service public sans faire de profits exagérés…), mais indirectement en disposant d’une population dont on connaît exactement les risques. Ces données valent de l’or pour les assurances puisqu’elles permettent de cibler les bons risques, afin de leur vendre des polices d’assurance complémentaire, tout en pouvant rejeter les personnes dont on sait qu’elles vont générer trop de frais. L’affaire ne devient toutefois rentable que si l’on dispose d’un nombre important d’assuré·e·s, d’où la tendance à la concentration des caisses, et le fait que cette mine de profits concerne pour l’essentiel les très grandes caisses. Comme nous l’avons vu en page 13, cette utilisation des assuré·e·s LAMal comme un cheptel destiné à l’achat d’assurances complémentaires a très récemment été reconnue à demi-mot par le TAF.

La seconde explication est sans doute encore plus importante, bien qu’elle ne soit pas contradictoire avec la précédente. Les profits directs générés par la LAMal sont en effet relativement faibles en comparaison de secteurs économiques plus juteux, et assurément du secteur de l’assurance-maladie véritablement privée. Ce qui importe à la droite dans cette affaire, c’est d’empêcher à tout prix que le projet d’une mutualisation collective des risques, qu’il s’agisse du domaine de la santé ou non, ne s’impose dans le débat public comme une solution légitime. L’objectif est donc strictement idéologique : même si ce système baroque ne fonctionne pas, il est hors de question pour la droite d’admettre qu’une gestion publique serait plus efficace, moins coûteuse et plus juste. C’est la raison pour laquelle ces partis mettent de tels moyens pour combattre toute proposition alternative, comme elle le fait pour tenter d’affaiblir d’autres assurances reposant sur un principe mutuelliste comme l’AVS, l’AI ou l’assurance-chômage.

Les exemples historiques et internationaux permettent de montrer que la mise en place d’une sécurité sociale – couvrant aussi bien la vieillesse que le chômage, l’invalidité, la maladie et les accidents – publique, égalitaire, financée selon les capacités de chacun·e et gérée par un organisme indépendant dans lequel siègent des représentant·e·s des assuré·e·s, est non seulement possible, mais qu’elle fonctionne mieux et à moindre coût que les chimères imaginées par ses adversaires les plus résolu·e·s.

Publié dans le n° 175 (printemps 2020) de Pages de gauche.

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