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Quelle organisation pour la caisse unique?

La question du changement organisationnel induit par l’avènement de la caisse unique se situe au cœur de l’argumentation des opposants à l’initiative. Face à la polémique de la droite qui prétend que la caisse unique équivaudrait à un monstre administratif, il est nécessaire d’insister sur les modèles d’organisation existants dans d’autres assurances nationales. L’objectif n’est en effet pas de tout changer pour que rien ne change, mais bien de changer ce qu’il faut pour aboutir à un système d’assurance social et efficace qui soit réellement au service des assuré-e-s.

Les conditions-cadres

Soulignons tout d’abord que trois importantes conditions-cadres du système de l’assurance-maladie ne seront pas modifiées en cas de victoire du oui. Premièrement, la répartition des tâches entre la politique et l’assurance resterait inchangée. La Confédération serait ainsi toujours responsable de la garantie de l’obligation de s’assurer, elle contrôlerait les modèles d’assurance et le catalogue des prestations tout en définissant les principes fondateurs de la détermination des primes. Quant à l’assurance, elle serait en charge des paiements, du contrôle des prestataires de soins (hôpitaux, médecins etc.), elle fixerait et encaisserait les primes. En second lieu, l’obligation de contracter entre les médecins et les assureurs ne serait pas touchée. Enfin, étant donné que la planification sanitaire est du ressort des cantons, l’introduction d’une prime d’assurance unique sur le plan national n’est pas à l’ordre du jour.

Les formes possibles d’organisation

La seule indication donnée par le texte de l’initiative quant à la forme organisationnelle future concerne le principe d’un contrôle tripartite de la caisse (Etat, assurés, assureurs) et le remplacement de la concurrence entre caisses par une caisse unique. On peut s’imaginer quatre types d’organisation:
• Tout d’abord, une caisse nationale avec une administration centralisée (modèle office fédéral).
• Ensuite, une caisse nationale avec une gestion décentralisée à l’image de la CNA et de l’AI (modèle CNA).
• Troisièmement la combinaison d’un fonds national d’assurance avec une petite administration centrale et d’un système décentralisé d’application mixte entre public et privé. Autrement dit, il s’agirait créer une caisse nationale publique tout en maintenant une concurrence de caisses dont les missions seraient cependant limitées à l’application et à l’administration pures et simples. Ce modèle s’inspire directement de l’AVS où les entreprises choisissent leur caisse ou de l’assurance-chômage où les chômeurs disposent de ce choix (modèle AVS-AC).

Pour chacune de ces variantes, il est indispensable qu’il existe un fonds d’assurance unique qui reçoit les versements des primes et qui paie les prestations. Il faut également un système informatique unique permettant de contrôler les paiements dans un temps raisonnable. C’est seulement ainsi qu’une sélection des risques peut être évitée. En outre, tous les acteurs de la nouvelle forme organisationnelle doivent être exclusivement actifs dans le domaine de l’assurance obligatoire de base afin d’éviter des transferts entre assurance de base et assurance complémentaire. Aussi, la caisse unique doit être en charge de la conclusion des conventions tarifaires avec les prestataires de soins (hôpitaux, médecins etc.).

Quelle organisation choisir?

Le modèle office fédéral doit à mon avis être d’emblée écarté en raison de sa lourdeur et de son incapacité d’entretenir des relations directes et rapides avec les assuré-e-s. Le modèle CNA a pour avantage une application uniforme de la loi sur l’assurance-maladie et l’établissement d’une visibilité et d’une force de frappe plus importante dans des domaines tels que de la prévention. En outre, elle permet de concentrer certaines compétences, par exemple en matière de prise en charge de certaines catégories particulières d’assuré-e-s ou de suivi médical de certaines problématiques sanitaires. Son principal défaut réside dans la situation de monopole dont elle jouirait et qui pourrait favoriser un fonctionnement bureaucratique. D’autre part, une direction de droite d’un tel appareil pourrait être tentée de développer des fonctionnements peu favorables aux assurés pour faire des économies.

Pour sa part, le modèle AVS a pour avantage que les assuré-e-s gardent un certain choix. Le changement de caisse sur le plan local s’effectue alors en fonction de la capacité de ces caisses de traiter avec célérité les situations individuelles des assuré-e-s. Ce système favorise donc les bonnes pratiques administratives tout en éliminant le jeu des réserves qui hypothèque le système actuel. Autrement dit, l’intérêt des caisses se détournerait de la chasse aux bons risques vers la mise en place de prestations de qualité et d’une gestion efficace. Le contrôle de cette organisation serait du ressort du fonds d’assurance national. Les faiblesses de ce modèle résident dans les dépenses pour le contrôle des différentes caisses et dans la moindre visibilité de l’assurance face au public. Il rendrait notamment nécessaire une centralisation de la politique de prévention et la construction d’un centre de compétence national pour les médecins de confiance de l’assurance maladie. Du point de vue des assuré-e-s, ce système présente d’importants avantages et devrait être sérieusement envisagé en cas de victoire de l’initiative.

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